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Síndrome del túnel carpiano

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Síndrome del túnel carpiano

La compresión del nervio mediano a nivel del túnel carpiano en la muñeca ha sido reconocida como una de las fuentes más frecuentes de molestias en la mano desde inicios del siglo XX. Las primeras hipótesis de trabajo sobre la operación del túnel carpiano se emitieron en el año 1913, y la cirugía y su técnica quedó establecida desde los años 1930.

Existen factores que pueden predisponer a la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano. Los trabajos repetitivos y de gran carga pueden predisponer a la aparición de las molestias. También la inflamación de las estructuras que pasan bajo el túnel carpiano, sobre todo las vainas tendinosas, como ocurre en los casos de artritis reumatoide. Además, puede ocurrir la compresión del nervio por variaciones anatómicas, así como por factores individuales, como la ganancia de peso o, incluso, el embarazo. Determinadas posiciones durante el reposo nocturno también pueden favorecer la aparición de molestias.

¿Cómo se diagnostica la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano?

El túnel carpiano es una estructura no elástica que se encuentra a nivel de la muñeca, y que está formada por los huesos del carpo (muñeca) y el “techo” formado por el ligamento transverso del carpo, también conocido como ligamento anterior anular del carpo (LAAC). Por dentro del túnel pasan tendones flexores y el nervio mediano. La inflamación de las vainas de los tendones disminuye el espacio disponible para el nervio mediano, produciendo una compresión que afecta al nervio a varios niveles, como por ejemplo alterando el flujo sanguíneo que circula por él y alterando las fibras nerviosas (axones) y el trasporte de señales.

El diagnóstico se realiza principalmente por medio de la entrevista clínica y el examen físico.


La característica más típica es el adormecimiento y la sensibilidad alterada en la mano y los dedos, con una distribución típica de nervio mediano, sobre todo pulgar, índice, medio y mitad del anular. Los síntomas pueden tener lugar durante el día, pero lo más típico es su empeoramiento nocturno, siendo el despertar nocturno por las molestias un signo casi definitivo de la compresión.

La exploración física debe incluir la musculatura de la mano, la eminencia tenar (músculos del pulgar) y verificar si hay atrofia muscular. La atrofia muscular se evidencia sólo en los casos más avanzados. Después se compara la sensibilidad, buscando diferencias entre ambas manos y buscando diferencias entre el territorio mediano y el cubital. Otras pruebas con test de fuerza dinamométrica o discriminación de la vibración o de la separación de dos puntos no se encuentran bien establecidas.

Los estudios electrodiagnósticos (conducción nerviosa y electromiografía) pueden resultar ser la única prueba objetiva del síndrome de compresión nerviosa del nervio mediano, pero se debe tener en cuenta que hay muchas variables que pueden influir en él. Por ejemplo la temperatura ambiental y la experiencia del neurofisiólogo pueden influir en los resultados. Los estudios de conducción nerviosa son los que mejor pueden detectar la compresión del nervio mediano, mientras que los estudios electromiográficos sólo permiten distinguir si la lesión es por compresión o por otro motivo. Sin embargo, las pruebas tienen limitaciones y debe reconocerse que los estudios eletrodiagnósticos no permiten evaluar el grado de recuperación tras el tratamiento.

Otras pruebas complementarias como radiografías o resonancia magnética se reservan para los casos en que pueden existir dudas.


Una prueba preoperatoria con un valor predictivo positivo es la inyección de corticoide (betametasona soluble) en el túnel carpiano. Si los síntomas se alivian durante unas semanas, la cirugía tiene elevadas probabilidades de solucionar la compresión. Aquellos pacientes que no responden bien, tienen menos posibilidades de mejorar tras una intervención quirúrgica.

Intervención del túnel carpiano

La intervención se puede realizar como procedimiento ambulatorio bajo anestesia local o bloqueo regional. Tras esterilizar el campo quirúrgico se incide sobre la palma de la mano, en el eje del dedo anular, desde la muñeca hasta la línea transversal que forma el pulgar. El tejido subcutáneo se separa hasta alcanzar el ligamento transverso del carpo, para finalmente seccionarlo. Realizar esta maniobra desde el lado más cubital disminuye el riesgo de lesionar la rama motora del nervio mediano. El cierre de la herida se realiza únicamente en el plano cutáneo.

Después de la cirugía se coloca la mano en posición funcional con un vendaje abundante sin apretar. Desde la misma noche de la intervención, la molestia nocturna se suele ver aliviada. A las 48 horas puede retirarse el vendaje y cambiarlo por un apósito adhesivo. El apósito puede retirarse diariamente para realizar un lavado. Trascurridas dos semanas se retiran las suturas y puede iniciarse una terapia de contacto (desensitización) de la zona, masajeando la cicatriz en superficie y en profundidad.

El retorno completo a la actividad normal y deportiva normalmente ocurre transcurridas 8 a 12 semanas.


Si bien otras técnicas como la infiltración de corticoides han sido propuestas, hace ya tiempo que se estableció su utilidad sólo a nivel diagnóstico, ya que utilizadas como terapia sólo son capaces de mantener al paciente libre de molestias como mucho durante 6 meses.

La alternativa quirúrgica a la apertura del túnel carpiano es la cirugía endoscópica. Este tipo de cirugía ha demostrado un número mayor de complicaciones y un mayor coste debido al instrumental y a la necesidad de entrenamiento. En cuanto a efectividad, ambas se consideran iguales, si bien la apertura endoscópica puede ser más eficiente por el retorno más temprano a la actividad laboral.

Resultados

Una mejoría clínica de las molestias y la satisfacción del paciente suelen considerarse como un buen resultado. Las molestias nocturnas suelen aliviarse casi siempre, mientras que las alteraciones de la sensibilidad pueden persistir con más frecuencia.

Los resultados suelen ser más limitados en los pacientes que llevan largo tiempo con molestias ya que la lesión del nervio mediano es más profunda y necesita de más tiempo para recuperarse. Los mejores resultados se obtienen cuando el síndrome tiene menos de un año de evolución dolorosa. Los estudios electrofisiológicos no son capaces de predecir el resultado de la cirugía ni de objetivar el grado de mejoría, debido a que no son capaces de evaluar el funcionamiento de las fibras encargadas de trasmitir el dolor.

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