Reconstrucción completa de la mama. Unidad de cirugía reconstructiva Grupo de Derrmatología Pedro Jaén

Reconstrucción completa de la mama


El cáncer de mama cada vez tiene mejor solución y se han logrado cambios enormes en la calidad de vida y la supervivencia de las pacientes. Los avances más recientes en la detección precoz del cáncer de mama han hecho que cada vez las pacientes presenten mejores respuestas a los tratamientos y mejor supervivencia. En el largo plazo, uno de los efectos más importantes sobre la calidad de vida de las pacientes es el retorno de la normalidad, lo que se acompaña de una mejora en la autoestima y de la vida de pareja.


  • ¿Qué es?

    La reconstrucción de mama es un paso que deberían realizar la mayoría de las pacientes que han sufrido cáncer de mama, ya que la reconstrucción ofrece unos beneficios psicológicos y sociales de gran importancia para las pacientes. Sólo en algunas ocasiones, cuando las circunstancias oncológicas lo aconsejen, la reconstrucción debe demorarse.

    Además de las mastectomías por cáncer, cada vez son más frecuentes los diagnósticos genéticos que pueden predisponer al cáncer de mama, así que las mastectomías preventivas son cada vez más frecuentes. La detección del gen BRCA está cada vez mejor establecida y controlada, y las pacientes que son portadoras de este gen pueden ser tratadas cada vez con más antelación. Este gen se puede estudiar en las familias en las que varias hermanas, madres y tías han padecido cáncer de mama.

  • ¿Cuándo se puede realizar la reconstrucción de mama?

    Las pacientes pueden preferir iniciar la reconstrucción de la mama en el mismo momento en que se intervienen del tumor. Es lo que se conoce como reconstrucción inmediata. La mayor ventaja de esta reconstrucción es que se preserva el envoltorio natural de la mama. Otra intervención es que todo se realiza en la misma intervención. Lamentablemente este tipo de reconstrucción no siempre es posible porque oncológicamente no está indicado hasta que todas las características del tumor y la extirpación se conozcan bien.

    Cuando por motivos médicos o preferencias de la paciente se decide terminar el proceso oncológico antes de iniciar la reconstrucción, entonces nos encontramos en un escenario de reconstrucción diferida, que suele tener lugar entre 6 meses y el año después de terminar la radioterapia. Este escenario permite tener claras todas las incertidumbres inherentes al tratamiento del cáncer de mama, pero alarga el proceso y necesita de otra intervención para la reconstrucción.

  • ¿Qué tipos de reconstrucción completa de mama hay?

    La reconstrucción de mama tras una mastectomía completa en estos momentos puede realizarse mediante dos técnicas: la que utiliza tejidos propios y la que utiliza implantes de silicona.

  • Reconstrucción completa de mama con tejidos propios: colgajo DIEP

    La reconstrucción de la mama con tejidos propios abre las puertas a la reconstrucción más natural posible. La ventaja más importante y que lleva a las pacientes a optar por este tipo de reconstrucción es saber que es el único tipo de reconstrucción definitiva y que no se introducen sustancias extrañas en el cuerpo, como plásticos y siliconas.

    La reconstrucción con tejidos propios consiste entomar la piel y la grasa que sobran en el abdomen, con sus arterias y sus venas, y conectarlas a las arterias y venas del pecho por medio de microcirugía. Una vez que se ha restaurado la circulación, el tejido se puede tallar con la forma y tamaño de la mama sana.

    La mama queda reconstruida con grasa y piel, lo que le da el tacto más natural posible a la reconstrucción. Se trata de un tejido blando y amoldable, y que en las pacientes que han recibido radioterapia sustituye al tejido dañado por la radiación, que es fibroso y duro. Además, en contraposición con la reconstrucción con implantes, la mama es blanda, se encuentra a una temperatura igual al resto del cuerpo y es posible que los nervios que llegaban a la mama vuelvan a crecer en la mama nueva.

    La mama tiene una consistencia blanda con forma cónica y ligeramente péndula, que va acentuando su forma según avanza la edad de la paciente. Ciertamente ocurren distintos grados de atrofia en la mama con el paso de los años. La reconstrucción de la mama con tejidos propios permite recuperar la forma más recogida de la mama, con una importante proyección tridimensional. La mama reconstruida en el largo plazo se comporta de forma excelente, progresando de forma simétrica a la mama normal. Además con la vestimenta no es posible distinguir la mama reconstruida de la mama natural, ya que la elasticidad y forma son iguales.

    Una de la ventajas de la mama reconstruida con tejidos propios es que su tamaño varía con los cambios de peso de las pacientes. Después de los tratamientos oncológicos es normal que las pacientes hayan sufrido pérdidas o ganancia de peso por el tratamiento. Con la recuperación de la vida cotidiana y de la normalidad, las pacientes vuelven a estabilizarse, perdiendo y ganando peso peso por temporadas como en cualquier otra persona. La mama reconstruida con tejidos propios aumenta de tamaño cuando la paciente gana peso, y pierde tamaño si la paciente adelgaza. Por tanto, el tamaño de la mama acompaña al tamaño corporal de la paciente. Esta situación nunca se da con la reconstrucción por medio de implantes, ya que el tamaño del implante es fijo a lo largo del tiempo, dando lugar en ocasiones a situaciones anómalas cuando la paciente adelgaza o engorda.

    La reconstrucción de mama por medio de microcirugía es más laboriosa que otras técnicas, exige más tiempo de recuperación y se acompaña de una cicatriz adicional en el abdomen. A cambio permite la reconstrucción "de por vida" de las pacientes tras mastectomía por cáncer de mama, y está especialmente indicado cuando las pacientes ya han recibido radioterapia.

    La forma de la mama reconstruida con tejidos propios después de una mastectomía consigue la distribución más normal en el volumen de tejido mamario. De forma ideal, el 55% del volumen de la mama se encontraría por debajo del pezón, mientras que el 45% del volumen se encontraría por encima del pezón. Además puede diseñarse de tal forma que el pezón ocupe perfectamente el centro de la mama reconstruida y con una ligera proyección hacia arriba, lo que da la mayor naturalidad y juventud a la mama reconstruida.

    La gran ventaja de este tipo de reconstrucción es que pasado el periodo postoperatorio, la paciente por fin puede ser dada de alta.

  • ¿Qué efecto tiene la radioterpaia en la consturcción de mama?

    La reconstrucción de la mama con tejidos propios puede ser sometida a radioterapia si fuera necesario, aunque en algunos casos puede modificar la forma, consistencia y tamaño de la mama, e incluso a veces se necesitan reintervenciones para mejorar la lesión que la radioterapia ha producido en la mama reconstruida con tejidos propios. Por eso, solemos aconsejar una reconstrucción diferida con tejidos propios cuando existen dudas razonables sobre una posible exposición futura a la radioterapia.

    Cuando la paciente recibe radioterapia, es necesario cuidar el momento del cambio. Un reciente estudio ha confirmado que las complicaciones del cambio de expansor por prótesis disminuyen cuando al menos se dejan transcurrir seis meses entre la finalización de la radioterapia y el cambio del expansor por la prótesis.

    La complicación más frecuente asociada a la radioterapia es la contractura capsular, en la que la cicatrización alrededor de la prótesis se exagera, resultando en dureza y disconfort en la zona de la mama y el hombro, sobre todo al dormir. Desafortunadamente, el efecto de la radioterapia es acumulativo, es decir, que empeora con el paso del tiempo.

  • ¿Qué tipo de recosntrucción es más recomendable?

    En algunas ocasiones las pacientes tienen ciertos reparos a reconstruirse con tejidos propios porque la cirugía es más larga y más compleja que la de los implantes. Sin embargo, en los equipos especialmente dedicados, este tipo de intervenciones puede durar una mañana, al igual que otros tipos de reconstrucción. Las mujeres de más edad (sobre los 50 años) optan más por la opción de reconstrucción con tejidos propios, mientras que las más jóvenes, sobre los 40 años de edad prefieren los implantes.

    1. Satisfacción con el pecho reconstruido
    2. Satisfacción global con los resultados
    3. Bienestar social y psíquico
    4. Satisfacción sexual
    5. Bienestar físico

    Uno de los problemas que han tenido las pacientes con reconstrucción con implantes es que no sientes los pechos como "propios". La sensación de tener el pecho duro, frío y con sensación de "aspereza" en el interior es muy común. La radioterapia todavía lo complica un poco más.

    Aquellas pacientes que se reconstruyen pezón y tatuaron la areola tienen una gran satisfacción con su reconstrucción. Nosotros solemos recomendar este tipo de complemento, porque termina de dar un realismo importante a la reconstrucción. Además se puede hacer sin anestesia y en una consulta de un especialista en micropigmentación.

  • ¿Cuáles son las cicatrices que quedan en una construcción de mama?

    El tema de las cicatrices es una pregunta frecuente en reconstrucción mamaria. El tipo de reconstrucción y la forma de la mama van a ser factores determinantes de cómo van a ser las cicatrices de una reconstrucción de mama. El tipo de reconstrucción define cuáles serán los resultados en el corto, medio y largo plazo de la mama, y los diseños de la mastectomía pueden afectar a cómo se realiza la reconstrucción.

    Las cicatrices sigue siendo importante para la figura de las pacientes. Una reconstrucción cuidadosa debe esconder al máximo posible las cicatrices, aunque en cualquier caso son inevitables.

    El caso más habitual es una mastectomía con técnica simple, por medio de una incisión horizontal u oblícua de Stewart. En este caso la incisión incluye el complejo areola pezón. Esta incisión favorece el uso de las reconstrucciones con implante o con tejido autólogo. Cuando se utilizan los tejidos propios, la forma de la cicatriz puede ser horizontal completamente, aunque también es posible aprovechar la piel traída con el colgajo de la tripa para dar forma a la areola. Ésta es la reconstrucción más inmediata, rápida y definitiva posible.

    Cuando se usan los tejidos propios, es inevitable una cicatriz adicional, bien en el abdomen, sobre la línea del pelo, bien en la cara interna del muslo, o bien en las nalgas. La cicatriz del abdomen puede ensanchar ligeramente, y en algunas ocasiones hemos podido observar cicatrices hipertróficas, aunque el desarrollo de queloides es infrecuente. La cicatriz abdominal se acompaña de una pequeña cicatriz alrededor del ombligo, aunque ésta suele ser imperceptible transcurridos unos pocos meses. La ventaja de la cicatriz abdominal es un vientre plano.

    En la cara interna del muslo queda una cicatriz lineal horizontal siguiendo el margen interno de la ingle. A veces para conseguir más volumen de tejido puede acompañarse de una extensión vertical, dando así ligera forma en "T". Las cicatrices en las nalgas son las que más tendencia tienen a ensanchar debido a que se estiran bastante durante la posición de flexión de cadera al sentarse. La cicatriz puede ser superior o inferior. Cuando la cicatriz es superior, queda escondida en la ropa interior. La cicatriz inferior queda por fuera de la ropa interior, en el surco de la nalga, pero tiene como ventaja que se puede extraer mayor cantidad de tejido.

    Cuando el tejido que se extrae es de la espalda, normalmente abarca una zona de piel entre el omóplato y la cadera, de unos 16x10 cm. Este tejido se puede trasladar a la mama y después cerrar la herida, quedando la línea en posición horizontal y escondida bajo la línea del sujetador.

  • ¿Se pueden corregir las mamas tuberosas?

    Las mamas tuberosas presentan una anomalía del desarrollo en la que la porción más inferior de la mama aparece constreñida, por lo que su desarrollo es muy pobre, y la glándula sale anormalmente a través de la areola que aparece muy fina y grande. La mama adquiere entonces un aspecto tubular, constreñido o “de cabra". Clásicamente las mamas tuberosas han constituido un problema y su corrección era sólo limitada, con pobres resultados estéticos debido a que la constricción mamaria puede producir una deformidad conocida como "doble burbuja".

    Una de las técnicas más extendidas para la corrección de la mama tuberosa consiste en el desdoblamiento de la glándula mamaria, descrito por Charles Puckett en 1990. Esta técnica rellena la porción inferior de la mama, en su parte constreñida, con tejido mamario de la vecindad, lo que permite la expansión de esa zona de la mama. Seguidamente, por detrás de la glándula se coloca un implante mamario. La incisión puede realizarse en el surco de la mama o en el borde de la areola.


 
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